シンポジウムのお申し込みは、こちらよりお願いします。

①お申し込み1件につき、1名様のみの申し込みとなります。
募集定員「100名」を超える場合には抽選となりますのでご了承ください。抽選結果は1月中旬ごろにご入力いただいたメールアドレス宛にお送りします。
重複してお申し込みをいただいた場合には1件のみ受付させていただきます。

②介助のための同伴者が必要な場合や車椅子でお越しの場合には、「備考欄」にその旨、ご入力をお願いします。

③座席は「全席指定席」となります。座席のご希望はお受けできません。こちらから指定させていただいたお席にお座りください。

④後日、入場券(座席番号記載)やご連絡事項等を、こちらに入力いただいた住所、メールアドレス宛にお送りします。入力内容に誤りがあると、入場券等をお届けできない場合があります。必ず正確にご入力ください。

⑤お申し込みの方の個人情報は、本シンポジウムへのお申し込みの確認、ならびに今後の関連のセミナー・シンポジウム等のご案内の目的のために ご利用させていただきます。当目的以外に個人情報を利用する場合は、あらためて目的をお知らせし、同意を得るものとします。

⑥本シンポジウムの動画映像を後日公開予定です。詳細は3月中旬に当会ホームページよりご案内いたしますのでご確認ください。

⑦新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、お申し込みの際には、「新型コロナウイルス感染症への対策とご協力のお願い」の内容をご確認いただきます。同意いただける場合には申込フォームの「同意する」にチェックを入れてください。その後、申込フォームの入力に進んでいただきます。ご理解のほど、よろしくお願いいたします。

新型コロナウイルス感染症への対策とご協力のお願い
新型コロナウイルス
感染症への対策と
ご協力のお願い必須

氏名必須
氏名フリガナ必須
セイ メイ
性別
年齢(年代)
メールアドレス必須

※半角でご入力をお願いします。 入力例:taro@example.com
※お申し込み受付メールを送信いたしますので、受信(拒否)設定をされている場合は、次のドメインを受信できるように設定をお願いします。
指定ドメイン:@zenrosai.coop
       @takeda-prn.co.jp


「メールアドレス」に入力された値はメールアドレスとして正しくありません。
「メールアドレス」に指定したメールアドレスは受け付けられません。

と表示された場合は以下をご確認ください。

<登録できないよくあるメールアドレスの例>
・アットマーク(@)の直前やメールアドレスの先頭にピリオド(.)がある(例:.xxxx.@xxxxxx)
・アットマーク(@)より前で、ピリオド(.)が連続している(例:xx..xx@xxxxxx)
・半角英数字と一部の記号(. ! # $ % & ' * + – / = ? ^ _ { | } ~ )以外の文字列を含んでいる
・アットマーク(@)より後ろに存在しないドメインを指定している

送付先区分必須

送付先団体名必須

※送付先区分で「自宅」を選択した方は「個人」とご入力ください。

送付先郵便番号必須

※半角でご入力をお願いします。 入力例:1510053

送付先都道府県必須

※入力例:東京都

送付先市区郡町村必須

※入力例:渋谷区代々木

送付先番地必須

※入力例:2-11-17

送付先ビル名

※建物名がある場合はご入力をお願いします。 入力例:ラウンドクロス新宿

電話番号必須

※半角でハイフンを含めてご入力をお願いします。 入力例:03-1234-5678

FAX番号

※半角でハイフンを含めてご入力をお願いします。 入力例:03-1234-5678

職種
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知ったきっかけ必須

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の申込動機
(※複数選択可)

全労済協会主催イベントの
ご参加経験
(※複数選択可)

備考
介助のための同伴者が必要な場合には、同伴者のご氏名(フリガナ)および当日連絡がつく同伴者の電話番号をご入力ください。

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